Η καρδιολογική παρακολούθηση των ασθενών με καρκίνο στην νέα εποχή

04 Μαϊου 2022, (Καρδιολογία)

Πολλοί άνθρωποι στην διάρκεια της ζωής τους έχουν να αντιμετωπίσουν την διάγνωση και θεραπεία ενός κακοήθους νεοπλάσματος. Ο καρκίνος είναι η δεύτερη σημαντικότερη αιτία θανάτου στην Ευρώπη μετά τα καρδιαγγειακά νοσήματα. Παρόλα αυτά οι εξελίξεις στη θεραπεία των κακοηθειών έχει οδηγήσει σε σημαντική βελτίωση του προσδόκιμου επιβίωσης αυτών των ασθενών.

Η πρόοδος στις αντικαρκινικές θεραπείες έχει οδηγήσει σε σημαντική βελτίωση της επιβίωσης των ασθενών με καρκίνο, πολλοί από τους οποίους μετά το πέρας των θεραπειών θεωρούνται πλέον ως ιαθέντες. Οι επιζώντες έχουν όμως μεγάλο κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακών νοσημάτων είτε λόγω τρόπου ζωής είτε λόγω τοξικότητας των θεραπειών. Η εξειδικευμένη καρδιολογική εκτίμηση και παρακολούθηση έχει στόχο τη μείωση της καρδιαγγειακής νοσηρότητας και θνησιμότητας και βελτίωση της ποιότητας ζωής των ανθρώπων που έχουν νοσήσει από καρκίνο.

Τα στοιχεία που μας οδηγούν στην αναγκαιότητα αυτή είναι πολλά. Ανάμεσα σε 28 κατηγορίες καρκίνου, το 38% των ασθενών κατέληξε λόγω του καρκίνου και το 11% λόγω καρδιαγγειακής νόσου. Ταυτόχρονα όσο μικρότερη ήταν η ηλικία κατά τη διάγνωση του καρκίνου, τόσο μεγαλύτερος ήταν ο κίνδυνος θανάτου από καρδιαγγειακά αίτια. Ειδικότερα, ασθενείς με διάγνωση καρκίνου (όλα τα είδη) σε ηλικία <55 ετών εμφάνιζαν 10 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο καρδιαγγειακού θανάτου συγκριτικά με τον γενικό πληθυσμό.

Παλαιότερα ο ρόλος του καρδιολόγου περιοριζόταν στην αντιμετώπιση των πιθανών άμεσων και απώτερων επιπλοκών της χημειοθεραπείας.

Πλέον η σύγχρονη αντιμετώπιση έχει τρεις σκοπούς:

α) πριν από τη θεραπεία, την αναγνώριση και βελτιστοποίηση όλων των παραγόντων κινδύνου που μπορούν να οδηγήσουν σε καρδιαγγειακές επιπλοκές κατά τη χειρουργική ή συστηματική θεραπεία

β) κατά τη διάρκεια της θεραπείας, την έγκαιρη αναγνώριση και κατάλληλη αντιμετώπιση των καρδιαγγειακών επιπλοκών

γ) μετά τη θεραπεία, βελτιστοποίηση των στρατηγικών πρόληψης, καθώς και ανάπτυξη κατάλληλων προγραμμάτων ελέγχου αυτών των ασθενών για την έγκαιρη αναγνώριση απώτερων επιπλοκών.

Οι καρδιαγγειακές επιπλοκές των αντικαρκινικών θεραπειών προβάλουν σαν ένα σημαντικό ερώτημα κατά την πορεία των ασθενών με καρκίνο. Ο τυπικός ορισμός της καρδιοτοξικότητας περιλαμβάνει μόνο τη μυοκαρδιακή δυσλειτουργία και την καρδιακή ανεπάρκεια.

Παρόλα αυτά το φάσμα των δυνητικών καρδιαγγειακών επιπλοκών των αντικαρκινικών φαρμάκων είναι πολύ μεγαλύτερο.

1) Σύμφωνα με πρόσφατα δημοσιευμένη γνώμη ειδικών της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας η μυοκαρδιακή δυσλειτουργία από χημειοθεραπευτικά ορίζεται ως η πτώση του κλάσματος εξωθήσεως της αριστερής κοιλίας >10% σε τιμή κάτω του κατώτερου φυσιολογικού (<50%). Η πτώση αυτή θα πρέπει να επιβεβαιωθεί και σε δεύτερη εξέταση μετά από 2-3 εβδομάδες.

2) Αρτηριακή υπέρταση: Μπορεί να εμφανιστεί σε ποσοστό 11-45% σε ασθενείς που θεραπεύονται με κάποια αντικαρκινικά φάρμακα (αναστολείς VEGF, μπεβαβιζουμάμπη, σουνιτινίμπη), ενώ μπορούν και να επιδεινώσουν προϋπάρχουσα υπέρταση. Πολύ σημαντική είναι η έγκαιρη διάγνωση της αρτηριακής υπέρτασης πριν την έναρξη της θεραπείας με αυτούς τους παράγοντες. Σε περίπτωση διαπίστωσης υπέρτασης συστήνεται η έναρξη αντιυπερτασικής θεραπείας 3-7 ημέρες πριν την έναρξη των φαρμάκων. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας συστήνεται η παρακολούθηση των τιμών αρτηριακής πίεσης κάθε εβδομάδα για 8 εβδομάδες και στη συνέχεια πριν από κάθε κύκλο.

3) Θρομβοεμβολικές επιπλοκές: Είναι γνωστό ότι ο ίδιος ο καρκίνος σχετίζεται με μια προθρομβωτική κατάσταση και προδιαθέτει ασθενείς σε θρομβοεμβολικά επεισόδια. Ο κίνδυνος θρομβοεμβολής είναι υψηλότερος σε ορισμένες μορφές καρκίνου (π.χ παγκρέατος, εγκεφάλου), στη μεταστατική νόσο και στην παρουσία συγκεκριμένων παραγόντων κινδύνου.

4) Ισχαιμία/έμφραγμα μυοκαρδίου: Η θεραπεία του καρκίνου, συμπεριλαμβανομένης της ακτινοθεραπείας και της χημειοθεραπείας, συνδέεται με την επιταχυνόμενη ανάπτυξη στεφανιαίας νόσου, αλλά και οξέων στεφανιαίων συνδρόμων. Ο ίδιος ο καρκίνος μπορεί επίσης να δημιουργήσει μια προθρομβωτική κατάσταση που προδιαθέτει σε εμφάνιση οξέων στεφανιαίων συνδρόμων. Έτσι, πόνος στο στήθος σε ασθενείς με καρκίνο πρέπει να διερευνάται ταχέως και καταλλήλως.

5) Πνευμονική υπέρταση: Το dasatinib, ένας αναστολέας τυροσινικής κινάσης, μπορεί να προκαλέσει πνευμονική αρτηριακή υπέρταση σε ποσοστό 0.45-5%. Η εξέταση εκλογής για τον έλεγχο αυτών των ασθενών είναι το διαθωρακικό υπερηχογράφημα. Ο υψηλός βαθμός υποψίας είναι απαραίτητος, καθώς η πνευμονική υπέρταση επαγόμενη από το dasatinib είναι γενικά αναστρέψιμη.

6) Καρδιαγγειακές επιπλοκές σχετιζόμενες με την ακτινοθεραπεία: Η ακτινοθεραπεία επηρεάζει όλες τις καρδιακές δομές συμπεριλαμβανομένων του περικαρδίου, του επικαρδίου, της μικροκυκλοφορίας, του συστήματος αγωγής και του μυοκαρδίου. Οι ασθενείς μπορούν να παρουσιάσουν οξεία περικαρδίτιδα αμέσως μετά τη θεραπεία με ακτινοβολία ή χρόνια περικαρδίτιδα δεκαετίες αργότερα. Βαλβιδική νόσος ή στεφανιαία νόσος εμφανίζονται συνήθως 5 έως 10 έτη μετά την ακτινοθεραπεία. Συνιστάται ένα υπερηχογράφημα 5 χρόνια μετά από ακτινοθεραπεία και υπερηχογραφία φόρτισης ή αξονική στεφανιογραφία 10 χρόνια μετά την ακτινοθεραπεία.

Το κάθε κέντρο και ο κάθε καρδιολόγος που εκτιμά και θεραπεύει ασθενείς με καρκίνο θα πρέπει να έχει μια πολυεπίπεδη και συνολική επιστημονική βάση και διαθέσιμα εργαλεία. Σημαντική είναι η χρήση της καρδιακής υπερηχογραφίας και των νεότερων τεχνικών που προσφέρονται για την εκτίμηση των ασθενών αυτών.

Χρησιμοποιούμενοι υπερηχογραφικοί δείκτες συστολικής δυσλειτουργίας στην καρδιο-ογκολογία

Ένδειξη καρδιοτοξικότητας υπάρχει εάν το κλάσμα εξώθησης μειωθεί από την αρχική τιμή. Παρά το γεγονός ότι η κύρια παράμετρος που χρησιμοποιείται είναι το κλάσμα εξώθησης υπάρχει και μια πιο ευαίσθητη παράμετρος που ανιχνεύει πιο νωρίς τη συστολική δυσλειτουργία. Αυτή είναι η συνολική επιμήκης παραμόρφωση (global longitudal strain-GLS). Υπολογίζεται με την ηχοκαρδιογραφία ανίχνευσης ηχογενών κηλίδων (speckle tracking echocardiography). Μπορεί να δείξει τη μυοκαρδιακή συστολική δυσλειτουργία νωρίτερα από την επίδραση στο κλασμα εξώθησης. Η μείωση της απόλυτης τιμής του GLS κατά 15% της αρχικής του τιμής (τιμή αναφοράς πριν από τη χημειοθεραπεία) αποτελεί ένδειξη καρδιοτοξικότητας και μπορεί να προβλέψει την μετέπειτα πιθανή εξέλιξη σε καρδιακή ανεπάρκεια.

Η συνολική καρδιακή παρακολούθηση των ασθενών με καρκίνο περιλαμβάνει 3 στάδια:

Α) Εκτίμηση καρδιαγγειακού κινδύνου πριν τη χημειοθεραπεία ή/και την ακτινοθεραπεία: Λόγω του γηράσκοντα πληθυσμού, πολλοί ασθενείς αρχίζουν τις θεραπείες του καρκίνου με υποκείμενη καρδιαγγειακή νόσο και παράγοντες κινδύνου. Ως εκ τούτου, είναι σημαντικό να εξετάζονται οι ασθενείς πριν από την έναρξη των θεραπειών για να ελαχιστοποιηθεί ο πιθανός κίνδυνος τοξικότητας.

Β) Εκτίμηση και διαχείριση καρδιοτοξικότητας που σχετίζεται με τη θεραπεία του καρκίνου: Σε αυτές περιλαμβάνονται εκτός από τη μυοκαρδιακή δυσλειτουργία και την καρδιακή ανεπάρκεια και η μυοκαρδίτιδα, η αρτηριακή υπέρταση, αγγειακές επιπλοκές, οι αρρυθμίες μαζί με την αντίστοιχη διαχείριση των αντιπηκτικών φαρμάκων.

Γ) Καρδιαγγειακή εκτίμηση των επιζώντων του καρκίνου: Ο αριθμός των επιζώντων που πάσχουν από καρκίνο εκτιμάται ότι θα αυξηθεί κατά την επόμενη δεκαετία. Οι επιζώντες από καρκίνο διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο για όλες τις μορφές καρδιαγγειακής νόσου, συμπεριλαμβανομένης της καρδιακής ανεπάρκειας, της στεφανιαίας νόσου, της βαλβιδοπάθειας και των αρρυθμιών.

Ο σκοπός της Καρδιο-Ογκολογίας είναι η καρδιαγγειακή αξιολόγηση και διαχείριση των ογκολογικών ασθενών πριν, κατά τη διάρκεια και μετά τη θεραπεία του καρκίνου με στόχο την πρόληψη, έγκαιρη διάγνωση και αποτελεσματική αντιμετώπιση των καρδιαγγειακών επιπλοκών της θεραπείας του καρκίνου αλλά και πιθανής συνυπάρχουσας καρδιαγγειακής νόσου. Η εκτίμηση, παρακολούθηση και θεραπεία των ασθενών με καρκίνο από εξειδικευμένο καρδιολόγο που θα έχει στη διάθεση του όλες τις νεότερες δυνατότητες που προσφέρονται είναι εξαιρετικής σημασίας για την βελτίωση της ζωής των ασθενών αυτών.

Επιστροφή